FORMULIR KEBERATAN
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
Nomor Registrasi Keberatan :
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi :
Tujuan Penggunaan Informasi :
Identitas Pemohon
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Telepone :